RITENZIONE URINARIA E RESIDUO
POST MINZIONALE
Che cosa è la ritenzione urinaria:
Per ritenzione urinaria si intente l’incapacità della vescica di svuotarsi in tutto o in parte.
La ritenzione urinaria può essere completa o incompleta.
Si parlerà di ritenzione urinaria completa quando vi sarà l’impossibilità alla minzione ossia quando la vescica non riuscirà a svuotarsi neppure parzialmente.
La ritenzione urinaria completa può insorgere in forma acuta o cronica.
La forma acuta è caratterizzata da un’incapacità improvvisa e completa ad urinare
La forma cronica è caratterizzata da un periodo di disturbi urinari che divengono via via sempre più importanti fino a portare alla ritenzione urinaria completa.
I sintomi urinari sono:
- Disuria (minzione difficoltosa)
- Mitto debole e/o intermittente
- Senso di svuotamento incompleto
- Comparsa di residuo post minzionale progressivamente ingravescente
Si parlerà di ritenzione urinaria incompleta quando le minzioni sono conservate ma vi sarà residuo post minzionale.
Possiamo quindi dire che la ritenzione urinaria incompleta rappresenta il primo stadio di una possibile ritenzione urinaria completa in forma cronica.
Sintomatologia:
Nella ritenzione urinaria completa (forma acuta) l’impossibilità ad effettuare la minzione è associata a dolore dato dalla distensione della vescica.
Nella ritenzione urinaria incompleta, la sintomatologia è rappresentata da:
- Aumento della frequenza minzionale
- Tempo d’attesa minzionale prolungato
- Difficoltà ad iniziare la minzione
- Minzione a più tempi
- Getto debole
- Senso di svuotamento incompleto
Cause della ritenzione urinaria:
Poiché la minzione è la risultante tra:
- Contrazione vescicale
- Diminuzione delle resistenze uretrali
La ritenzione urinaria può causata da:
- Un incremento della resistenze uretrali e/o delle strutture muscolari periuretrali
- Diminuzione della contrattilità detrusoriale o mancanza assoluta di contrattilità del detrusore
L’incremento della resistenze uretrali e/o delle strutture muscolari periuretrali causano una ostruzione al flusso di urina con conseguente rischio di residuo post minzionale.
In base a dove si individua l’ostruzione distinguiamo una ostruzione intrinseca da una ostruzione estrinseca.
Per ostruzione intrinseca si intende una ostruzione che riguarda direttamente il lume uretrale o vescicale.
Ne sono esempio: stenosi uretrali e del meato esterno; ipertonia dello sfintere uretrale; calcoli; coaguli; tumori in sede cervicale; presenza di un cistocele; ipertrofia prostatica benigna (IPB); ecc
Per ostruzione estrinseca si intende una ostruzione del lume uretrale per compressione esterna ossia da parte degli organi pelvici contigui o dagli ultimi tratti dell’intestino.
Ne sono esempio: tumori o masse pelviche; utero gravidico retroverso; patologie a livello rettale; costipazione dell’alvo; ecc
In entrambi i casi il muscolo detrusore per vincere l’ostruzione e permettere alla vescica di svuotarsi, si troverà a lavorare a pressioni più elevate del normale (all’urodinamica: alta pressione-basso flusso).
Il perdurare di questa situazione porterà il detrusore a scompensarsi perdendo in parte o del tutto la sua capacità contrattile e talora anche la sensibilità al riempimento, con progressivo aumento del residuo post minzionale (all’urodinamica: bassa pressione-basso flusso) sino alla ritenzione urinaria completa.
Per quanto riguarda la diminuzione o la mancanza assoluta della contrazione detrusoriale, essa può essere causata da:
- Ostruzione uretrale mantenuta per lungo tempo
- Età
- Cattiva gestione della vescica: pazienti ritenzionisti
- Alterazione temporanea o permanente dei meccanismi neuromuscolari necessari per iniziare, mantenere e terminare la minzione.
- Infezione e fibrosi della parete vescicale.
- Intervento chirurgico a livello della pelvi o trauma
- Idiopatica
La capacità di contrazione detrusoriale tende a diminuire con l’età (soprattutto nelle donne) ma può anche essere influenzata da uno scorretto utilizzo della vescica, ossia nei pazienti ritenzionisti (pazienti che tendono ad andare molto di rado in bagno svuotando ogni volta la vescica ad alti volumi).
Questi pazienti sottoporranno la loro vescica ad un continuo stress dato dalla sua continua iperdistensione che alla lunga porterà ad un danno più o meno importante del detrusore.
Un’altra causa di diminuzione della contrattilità detrusoriale può essere data da infezione e fibrosi della parete vescicale.
L’infezione a carico degli organi del basso apparato urinario o degli organi pelvici (cistite, uretrocistite, vulvovaginite) può causare di riflesso una iperattività sfinterica e/o inibizione della contrattilità detrusoriale con conseguente genesi di ritenzione urinaria.
L’infezione cronica inoltre può provocare una fibrosi della parete vescicale.
La diminuzione o la mancata attività detrusoriale può essere secondaria anche ad un alterazione temporanea o permanente dei meccanismi neuromuscolari necessari per iniziare, mantenere e terminare la minzione.
Ne sono esempio le lesioni: del motoneurone superiore, del motoneurone inferiore, della cauda equina, dei nervi pelvici, lesioni sensitivo motorie.
Esistono anche diverse malattie che predispongono a livello neurologico a tale evento come il diabete, la malattia di Parkinson, la Sclerosi Multipla.
La mancanza assoluta di contrattilità si può evidenziare, oltre che per alterazione dei meccanismi neurologici o per importante danno del detrusore, in caso di stimoli nocicettivi provenienti dalla regione pelvica e dal piano perineale; in questo caso la problematica sarà solo transitoria.
Ne sono esempio gli interventi chirurgici; in questi casi l’aumento dell’attività adrenergica dovuta al dolore ed alla paura diminuirà la normale attività vescicale.
Ricordiamo che oltre alle suddette cause, ci sono anche dei farmaci che possono interferire con la normale attività vescicale.
Questi sono:
- Inibitori dellaCOX2
- Antipsicotici (bezodiazepine)
- Antidepressivi
- Simpaticomimetici
- Calcioantagonisti
- Antiaritmici
- Alcuni antiipertensivi
- Antibiotici
- Anticolinergici
- Antiparkinsoniani
- Miorilassanti
- Anestetici
- Morfina ed altri oppiacei
Trattamento fisioterapico:
Il trattamento fisioterapico è rivolto ai pazienti ritenzionisti e ai pazienti con residuo post minzionale (ritenzione urinaria incompleta) causato da un danno reversibile del detrusore (lieve danno).
Nel caso in cui il residuo post minzionale fosse dovuto ad una ostruzione, si dovrà per prima cosa intervenire a livello medico, medico-chirurgico per eliminarla.
Per quanto riguarda i pazienti Ritenzionisti senza danno del detrusore, si interverrà solamente a livello comportamentale utilizzando il diario minzionale e il timed voiding.
Il diario minzionale ha lo scopo di mettere in luce le abitudini minzionali del paziente in quanto su un foglio verranno fatte annotare:
- L’ora della minzione
- Il volume di urina emesso
- I liquidi introdotti nell’arco della giornata
Sulla base dei dati ottenuti il fisioterapista potrà impostare il time voiding che consiste nell’imporre al paziente dei precisi intervalli minzionali con lo scopo di riabituare la vescica a svuotarsi a volumi fisiologici (200-250 ml).
Nella riabilitazione dei pazienti con residuo post minzionale, oltre che con il diario minzionale ed eventuale timed voiding, si interverrà con la stimolazione del nervo tibiale posteriore detta anche PTNS o TTNS
Per PTNS (ex SANS) si intende Stimolazione Percutanea del Nervo Tibiale Posteriore.
Si definisce percutanea in quanto la stimolazione si effettua mediante un elettrodo ad ago
Per TTNS si intende Stimolazione Transcutanea del Nervo Tibiale Posteriore.
Si definisce transcutanea in quanto la stimolazione si effettua mediante elettrodi di superficie
Lo scopo di questa stimolazione è quello di risalire attraverso i nervi periferici verso il midollo spinale al fine di resettare il sistema nervoso parasimpatico il cui compito è quello di:
Quante sedute di terapia:
Il protocollo della stimolazione del nervo tibiale posteriore prevede 2 sedute a settima della durata di 30 minuti ciascuna per 12 sedute.
Successivamente, se si sono riscontrati dei miglioramenti nel corso delle 12 sedute, si dovranno effettuare altre 10 sedute di mantenimento dilazionate nel tempo:
- 1 seduta a settimana (4)
- 1 seduta ogni 2 settimane (3)
- 1 seduta ogni 3 settimane (2)
- 1 seduta al mese (1)
Per quanto riguarda i pazienti ritenzionisti senza danno del detrusore, dovendo agire solamente a livello comportamentale basteranno tre sedute:
- La prima di valutazione e di somministrazione del diario minzionale
- La seconda per impostare il time voiding
- La terza di controllo a distanza dopo qualche mese
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è rivolto ai casi in cui vi è un importante alterazione della funzionalità detrusoriale o nei pazienti che hanno avuto un risultato positivo ma transitorio con la PTNS, TTNS e consiste nella neuromodulazione sacrale che è una metodica chirurgica consistente nell’installazione in due fasi di un dispositivo che trasmette una leggera stimolazione ai nervi sacrali.
Nella prima fase si impianterà solamente l’elettrocatettere a livello di S3, mentre lo stimolatore resterà esterno.
Questa prima fase ha lo scopo di effettuare un periodo di stimolazione di prova al fine di determinarne l’efficacia valutando la risposta clinica.
In genere, la fase di test dura dalle 2 alle 6 settimane.
I pazienti che presentano una risposta clinica soddisfacente saranno sottoposti ad un secondo intervento chirurgico, sempre in anestesia locale, di posizionamento definitivo di un “pace-maker” (quindi dello stimolatore) nel gluteo.
Cateterismo intermittente:
In caso di fallimento del trattamento fisioterapico, chirurgico o nel caso di pazienti con grave danno detrusoriale irreversibile il trattamento proposto sarà il cateterismo intermittente che consiste nello svuotamento manuale della vescica mediante l’inserimento di un catetere nel meato uretrale esterno fino ad arrivare in vescica in modo tale da permetterne lo svuotamento.
Il catetere non essendo a dimora (ossia fisso) varrà inserito solamente nel momento in cui il paziente desidera urinare e successivamente verrà buttato.