INCONTINENZA URINARIA POST

 

PROSTATECTOMIA RADICALE

 

 

 

Cosa è la prostatectomia radicale

La prostatectomia radicale è un intervento chirurgico che si esegue per asportare l’adenocarcinoma prostatico.

Indipendentemente dalla tecnica chirurgica utilizzata, l’intervento consiste nell’asportazione della prostata, dell’uretra prostatica, delle vescichette seminali (non vengono sempre tolte) e successiva anastomosi dell’uretra membranosa al collo vescicale.

 

 

 

Complicanze post operatorie

La prostatectomia radicale è associata ad un rischio di:

 

Incontinenza urinaria:

Si definisce incontinenza urinaria qualsiasi perdita involontaria di urina.

A seguito dell’intervento di prostatectomia radicale il paziente potrà avere un incontinenza urinaria più o meno grave, che potrà andare dalla perdita di poche gocce di urina alla incontinenza di tipo continuo.

L’incontinenza urinaria potrà manifestarsi:

  • A seguito di uno sforzo: si parlerà quindi di incontinenza urinaria da sforzo
  • A seguito di uno stimolo improvviso ed impellente di urinare: si parlerà di incontinenza urinaria da urgenza
  • In maniera continuativa: si parlerà di incontinenza urinaria di tipo continuo
  • A fine minzione: si parlerà di sgocciolamento post minzionale o dribbling post minzionale
  • Durante la notte: si parlerà di Enuresi notturna (non va confusa con la nicturia)
  • Durante l’orgasmo o precedentemente: si parlerà di Climacturia

In linea di massima possiamo dire che a 24 mesi dall’intervento, in assenza di riabilitazione, il 75-80% dei pazienti che hanno i presupposti clinici e chirurgici (tecnica nerve spering, nessuna necessità di fare radioterapia, assenza di disturbi urinari pre intervento, assenza di deficit erettile pre operazione…) diventa asciutto.

La necessità di un intervento invasivo (l’impianto di sfintere artificiale o sling) per il recupero della continenza è quindi molto raro (si fa nello 0-0,5%).

Per quanto riguarda il rimanente 20% in assenza di una adeguata riabilitazione continuerà a perdere oltre i 24 mesi.

E’ consigliabile pertanto a tutti i pazienti di effettuare almeno un ciclo di riabilitazione.

 

 

Cause primarie di incontinenza urinaria:

Le cause primarie dell’incontinenza post intervento sono:

  • Danno chirurgico sullo sfintere uretrale interno
  • Accorciamento della lunghezza anatomica e funzionale dell’uretra
  • Parziale denervazione

 

Cause secondarie di incontinenza urinaria:

Le cause secondarie dell’incontinenza post intervento sono:

  • Edema e infiammazione presente nell’uretra prostatica in via di guarigione
  • Neuroaprassia che si ha inseguito all’intervento chirurgico (La neuroaprassia è una perdita della funzione nervosa a seguito di un danno sulla sua guaina mielinica dovuta a stiramento, compressione o ischemia. Questo danno è transitorio, anche se i tempi di guarigione sono molto lunghi)
  • Disfunzione vescicale post intervento: che potrà causare nel 28,6%:
    • Ipocontrattilità detrusoriale comparsa De Novo
    • Ridotta compliance comparsa De Novo
    • Instabilità detrusoriale comparsa De Novo

Queste disfunzioni vescicali in alcuni casi si possono risolvere anche da sole nel giro di 8 mesi, è comunque indicato effettuare almeno un ciclo di riabilitazione

  • Sintomatologia ostruttiva: si può avere nel 16-33% dei casi e può essere dovuta:
  • Alla radioterapia
  • All’eccesso di cicatrizzazione della sutura chirurgica. (I processi riparativi dell’anastomosi portano a chiusura parziale dell’uretra oltre che ad irrigidimento.)

Il trattamento chirurgico di queste stenosi ha un ruolo importante sulla genesi di incontinenza urinaria

 

 

Indice prognostico di insorgenza dell’incontinenza urinaria post operatoria:

Mentre non esistono degli indici di prognosi sulla durata dell’IU post operatoria, esistono degli indici di predizione sulla possibilità che il paziente sviluppi o meno IU post operatoria.

I fattori in gioco sono:

  • Preoperatori
  • Operatori
  • Post Operatori

 

I fattori preoperatori sono:

  • L’età al momento dell’intervento chirurgico. In molti studi la percentuale di incontinenza si è dimostrata sensibilmente più elevata in pazienti operati in età superiore ai 65 anni
  • L’obesità. I pazienti con BMI superiore a 30 sono maggiormente esposti a rischio di IU
  • Le condizioni generali compromesse
  • La chirurgia disostruttiva precedente (TURP) all’intervento di prostatectomia radicale
  • La radioterapia pre operatoria
  • La presenza di disturbi urinari prima dell’operazione
  • La presenza di disfunzione erettile pre intervento
  • Le malattie neurologiche associate
  • La presenza di infezioni urinarie ricorrenti
  • Il tono del pavimento pelvico pre opreatorio (Peggiore sarà il tono e più facilmente il paziente andrà incontro ad incontinenza urinaria post intervento)

 

I fattori operatori sono:

La scelta della tecnica chirurgica è influenzata dal quadro clinico del paziente.

In base alla tecnica chirurgica che si potrà utilizzare, ci sarà un rischio più o meno alto che si sviluppi incontinenza urinaria post operatoria.

 

 

I fattori post operatori sono:

  • Tempo di permanenza del catetere post intervento. Più il catetere viene mantenuto (ci son pazienti che lo tengono anche per 3 settimane dopo l’intervento) e più i pazienti perdono gli schemi della capacità contenitiva. La vescica ne soffre ma ne soffre anche l’uretra che viene forzata a rimanere sempre aperta per la presenza del catetere.
  • Cicli di radioterapia. La radioterapia induce una sclerosi dell’uretra, che divenendo più rigida avrà difficoltà a collabire (sia da sola che grazie alla pressione esercitata dai muscoli) perdendo una delle sue caratteristiche necessarie alla continenza (effetto isolante della mucosa)
  • Ostruzione uretrale post intervento. Il trattamento chirurgico di queste stenosi ha un ruolo importante sulla genesi di incontinenza urinaria
  • Disfunzione vescicale post intervento
  • Alterazioni della sensibilità

 

Trattamento fisioterapico per Incontinenza Urinaria

Pre Operatorio

Anche se non ci sono delle evidenze scientifiche certe, alcuni studi hanno messo in evidenza che i pazienti che hanno effettuato un ciclo di riabilitazione pre operatoria, hanno recuperato la continenza più velocemente dei pazienti che non l’avevano effettuata.

 

Lo scopo della riabilitazione pre operatoria è quello di:

  • Migliorare il tono del pavimento pelvico pre operatorio in quanto un cattivo tono del pavimento pelvico pre operatorio rappresenta un indice prognostico sulla genesi di incontinenza urinaria post operatoria
  • Dare più tempo al paziente per capire come e quando dovrà utilizzare la muscolatura del piano perineale in modo tale da dargli più tempo per cercare di automatizzare questa contrazione con gli schemi di movimento.
  • Dare la possibilità al paziente di poter iniziare gli esercizi post operatori il più precocemente possibile
  • Insegnare una corretta igiene comportamentale (terapia comportamentale) che è il primo approccio riabilitativo in caso di incontinenza urinaria da sforzo, da urgenza o mista. Questa terapia si basa sull’insegnare al paziente quanto bere, come bere, quali liquidi sarebbe meglio non introdurre, come gestire le minzioni e la funzionalità intestinale.

 

Trattamento fisioterapico per Incontinenza Urinaria

Post Operatorio:

A meno che non ci siano casi di controindicazione specifica la riabilitazione post intervento di prostatectomia radicale può essere iniziata dopo 10/15 giorni dall’intervento chirurgico.

In questa prima fase si proporranno ai pazienti, che non hanno effettuato un ciclo di fisioterapia pre-operatoria, sia dei blandi esercizi mirati alla presa di coscienza della zona perineale (con l’ausilio di eventuale biofeedback) e del trasverso dell’addome, sia una corretta igiene comportamentale che consiste nell’insegnare al paziente quanto bere, come bere, quali liquidi sarebbe meglio che non introducesse, come gestire le minzioni e la funzionalità intestinale.

La vera riabilitazione potrà iniziare dopo 20 giorni/ 1 mese dall’operazione ossia dopo che il paziente sia passato da una possibile incontinenza continua ad una incontinenza più specifica (quando si alza dal letto, quando si alza dalla sedia..ecc) in modo tale che il terapista, in base ai sintomi presentati dal paziente, possa impostare un piano terapeutico più preciso.

I trattamenti proposti saranno:

  • Esercizi di rinforzo della muscolatura pelvica (esercizi di kegel) e della fascia addominale
  • Esercizi di rinforzo della muscolatura pelvica ed addominale per mezzo della Ginnastica Ipopressiva Addominale (GAH)
  • Esercizi mirati alla automatizzazione della contrazione muscolare negli schemi di movimento
  • Esercizi respiratori/posturali
  • Elettrostimolazione del nervo tibiale (nel caso in cui il paziente dovesse presentare Urgenza minzionale o incontinenza urinaria da urgenza)